滁州经开区城乡居民医疗救助实施细则

发布日期:2020-06-19 09:07 作者:经开区管委会站管 来源:滁州经济技术开发区管理委员会 阅读: 次 字体:[  ]

第一章 总则

 

第一条 为进一步建立健全滁州经开区城乡居民医疗救助体系,根据滁州市民政局、滁州市财政局、滁州市扶贫开发领导小组办公室、滁州市卫生和计划生育委员会《关于印发<滁州市城乡医疗救助实施办法>的通知》(滁民办〔2018〕32号),结合经开区实际,对《滁州经开区城乡居民医疗救助实施细则(试行)》进行部分修改完善。

 

第二章 医疗救助对象

 

第二条 具有滁州经开区户籍,且生活在本辖区范围内的常住居(村)民。

第三条 符合下列条件之一者,可纳入医疗救助范围:

(一)城乡最低生活保障对象(以下简称城乡低保对象);

(二)特困供养人员(农村五保户、城市“三无人员”);

(三)孤儿;

(四)重点优抚对象(七至十级伤残军人、“三属”、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受定补的两参退役军人);

(五)贫困精神残疾人;

(六)享受计划生育特扶奖励对象;

(七)重度残疾人;

(八)城乡低收入家庭大病患者。

(九)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者)。

第四条 低收入家庭是指上年度家庭人均可支配收入低于低保标准2倍的家庭。因病致贫家庭重病患者是指因患重特大疾病,一个年度内自付合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)支出过大,导致实际生活水平低于低收入家庭的患者本人。即家庭年度可支配收入减去自付合规医药费用后除以家庭人口数小于低保标准2倍。

第五条 特困人员、低保对象、孤儿、贫困精神残疾人、计划生育特扶对象等困难家庭可直接上报审批,其他类型人员须核实家庭收入和财产状况,有如下情况的不予救助:

(一)家庭存款及有价证券总金额高于个人自付医疗费用金额。

(二)拥有两套(含)以上商品房(包括营业性用房)。

(三)拥有两套(不含)以上安置房,或同时拥有安置房和商品房。

(四)家庭拥有购置价格在15万元以上(含15万元)机动车辆(作为家庭经济来源的营运车辆除外)。

(五)故意隐瞒家庭收入,因拒绝配合调查、核查而无法核实收入、家庭财产或医疗费用支出情况的。

第六条 因打架斗殴、自伤自残、吸毒酗酒、整容矫形、交通事故、工伤事故、医疗事故、从事违法犯罪活动造成伤害的、未参加城乡居民医疗保险等情况之一产生的医疗费用不予救助。

 

第三章 医疗救助病种

 

第七条 对重点救助对象(包括低保对象、特困人员、孤儿、贫困精神残疾人、计划生育特扶对象)不设病种限制。

第八条 对城乡低收入家庭大病患者、重度残疾人、因病致贫家庭重病患者等困难人员实施医疗救助,须是大病、重症慢性病或符合大病报销范围的本年度住院治疗费用在30000元以上的病种。

 

第四章 医疗救助方式

 

第九条 资助城乡居民医疗保险。资助低保对象、特困人员、孤儿、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地城乡居民医疗保险。其中,对低保对象、特困人员、孤儿代其缴纳个人应负担的全部参加城乡居民医疗保险资金;对其他救助对象,可结合本地实际代其缴纳个人应负担的部分或全部城乡居民医疗保险资金。

第十条 实施住院救助。对救助对象中的大病或重症慢性病患者原则上实施医后医疗救助,对特困供养人员、孤儿、贫困精神残疾人视情给予医前、医中救助。

第十一条 实施门诊救助。对特困供养人员、孤儿每人每年给予500元的小额门诊包干救助。对恶性肿瘤放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植手术后使用抗排斥及免疫抑制剂门诊治疗费用纳入住院救助范围。

 

第五章 医疗救助基数

 

第十二条 救助对象在定点医疗机构之内发生的住院医疗费用剔除城乡居民医疗保险补偿、大病保险报销和不可报销部分费用后,余下部分作为年度医疗救助基数。

 

第六章 医疗救助标准

 

第十三条 对特困供养人员、孤儿、贫困精神残疾人住院医疗费用实行零起点救助,按照年度救助基数给予救助,每人每年不超过30000元。对救助对象中的大病或重症慢性病患者可申请医前或医中救助,每次救助金额不超过2000元,救助款额应直接交付至救治医院账户,每年不超过2次,医后救助时合并计入救助总额。

第十四条 对重点优抚对象(不含一至六级伤残军人)住院医疗费用实行零起点救助,按照年度救助基数的80%给予救助,每人每年不超过30000元。

第十五条 对计划生育特扶奖励对象、城乡低保户住院医疗费用实行零起点救助,按照年度救助基数的70%给予救助,每人每年不超过20000元。

第十六条 对城乡低收入家庭、重度残疾人住院医疗费用,根据医保补偿单,救助基数超过20000元以上部分按60%给予救助,每人每年不超过20000元。

 

第七章 重特大疾病医疗救助

 

第十七条 重特大疾病医疗救助是在现有医疗救助制度的基础上,有效街接基本医疗保险和大病保险等制度,对符合条件的患重特大疾病人员实施二次医疗救助。

第十八条 救助对象。对重点救助对象(低保对象、特困人员、孤儿、贫困人口)、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者在扣除“各种保险”、城乡医疗救助后,剩余个人负担部分费用仍然过高,确实困难需救助者,可申请重特大疾病医疗救助。

第十九条 救助病种。重特大疾病医疗救助对象所患疾病必须是重大疾病(包括重症慢性病)或符合大病保险范围的疾病。具体病种如下:

重症慢性病包括:再生障碍性贫血;白血病;血友病;精神障碍(重性);恶性肿瘤放化疗:慢性肾衰竭(尿毒症期);器官移植抗排治疗:心脏瓣膜置换术后:血管支架植入术后等;肝硬化(失代偿期);肝豆状核变性;系统性红斑狼疮;淋巴瘤骨髓瘤;骨髓增生异常综合征。

重大疾病包括:儿童先天性心胜病;儿童白血病;终末期肾病;耐多药肺结核;血友病;慢性粒细胞白血病;唇腭裂;肺癌;食道癌;胃癌;结肠癌;直肠癌;乳腺癌;宫颈癌;重性精神疾病;急性心肌梗塞;艾滋病机会性感染;I型糖尿病;甲状腺功能亢进;脑梗死(重症急性期);急性早幼粒白血病(>14岁);双侧感音神经性耳聋(<14岁);心脏瓣膜病变;冠心病;冠心病合并心脏瓣膜病变;升主动脉瘤;腰椎滑脱症;青少年脊柱侧凸(≤18岁);椎管内肿瘤(神经纤维瘤.脊膜瘤);垂体腺瘤;重型再生障碍性贫血;病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞;颅内动脉瘤;听神经瘤;骨肉瘤(≤25岁);发育性髋关节脱位(2-8岁);恶性血液系统疾病(>14岁);退变性脊柱侧弯;苯丙酮尿症(<18岁);四氢生物蝶呤缺乏症(<18岁);儿童智力障碍(<7岁);儿童孤独症(<7岁);急性髓细胞白血病;主动脉夹层动脉瘤。

第二十条 救助标准。重特大疾病医疗救助按对象合理个人自付费用分段按比例救助,经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用,均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定,并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。具体救助标准如下:

(一)0.5万元至2万元(含2万元),低保对象、特困人员和孤儿按40%予以救助,其他对象不予救助;

(二)2万元以上至6万元(含6万元),所有救助对象按30%予以救助;

(三)6万元以上部分,所有救助对象按40%予以救助。

第二十一条 重特大疾病医疗救助对象,符合大病保险的,按照“保险在先、救助在后”的结算程序,需在大病保险报销后进行救助,重点救助对象重特大疾病医疗救助封顶线3万元;其他救助对象重特大疾病医疗救助封顶线2万元。

 

第八章  其他情形的救助

 

第二十二条 对因所住医院不符合城乡居民医疗保险或医保部门规定被认定为不予补偿或报销产生的住院医疗费用不予救助。

第二十三条 对无他方责任的意外伤害患者产生的住院医疗费用,按其实际补偿或报销金额的60%确定为救助基数,再对照救助对象的救助比例和救助限额实施救助。

 

第九章  医疗救助的申请和审批

 

第二十四条 个人申请。符合条件的救助对象凭以下证件到办事处申请:

(一)本人身份证、户口本和享受社会救助的有关证件(低保证、五保证、残疾证、计划生育特扶证等);委托村(居)委会或直系亲属办理的,须提供书面委托书;

(二)出院小结、定点医疗机构盖章的医疗费用结算单据、城乡居民医疗保险住院补偿单据、医保中心盖章的医疗保险结算凭证。

第二十五条 入户核查。申请人携带齐备的医疗救助材料向办事处提出书面申请,办事处接到申请后会同村(居)组成核查组开展入户调查,填写调查表,实行谁调查、谁签字、谁负责。 

第二十六条 救助审批。经核查符合救助条件的对象,办事处负责公示、审批和资金发放。核查、公示、审批和资金发放期限为一个月。对不符合医疗救助条件的,应书面通知申请人,并说明理由。

第二十七条 登记造册。办事处应对符合条件的救助对象登记造册,建立电子和纸质档案,确保个人救助档案中个人资料、医疗机构的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结、救助金额等资料齐全。

 

第十章 救助资金的筹措与管理

 

第二十八条 医疗救助资金由经开区财政局统一筹集和监管,其主要来源:

(一)上级财政安排的城乡医疗救助专项补助资金;

(二)经开区财政每年安排的医疗救助配套资金;

(三)企事业单位以及社会捐助资金。

第二十九条 医疗救助资金纳入财政年度预算,由办事处及时拨付,实施过程中缺口部分,由办事处申请经开区财政及时予以弥补。

 

第十一章  组织与实施

 

第三十条  医疗救助工作在经开区管委会统一领导下,财政局、社会事务服务中心、办事处等单位按照职责分工,密切协作,确保高效运转。

第三十一条 社会事务服务中心负责根据国家、省市及周边县市医疗救助政策的变化,适时牵头修订完善医疗救助政策。

第三十二条 财政局负责医疗救助资金的筹集、拨付、监管和审计。

第三十三条 办事处负责医疗救助申请对象的审核、审批和资金发放,每年年初将上一年度资金发放情况报送财政局和社会事服务中心。

 

第十二章 监督与处罚

 

第三十四条 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金的个人,办事处必须将救助资金如数追回,并取消其享受医疗救助的资格,同时在其居住地、居委会和新闻媒体上公开披露信息。

第三十五条 对协助套取医疗救助资金的医疗机构和其他单位,办事处应及时向卫生、人社、新闻媒体等部门书面通报信息,并向公安机关报案。

第三十六条 对工作人员玩忽职守、徇私舞弊、滥用职权,造成违规办理医疗救助资金的或故意延期办理的,由经开区纪检监察工委依规依纪依法严肃处理;构成违法犯罪的,移送司法机关处理。

 

第十三章  附则

 

第三十七条  本细则自2020年1月1日起施行

第三十八条 本细则由经开区社会事务服务中心负责解释。